10 LEPARCOURSD’UNEDÉCISIONAI LES ROUAGES DE L’AI : COMMENT NAÎT UNE DÉCISION AI ? Lorsque notre Office reçoit une demande de prestations AI, c’est toute une machinerie qui se met en route. Objectif : garantir que la personne ayant déposé la demande recevra les prestations auxquelles elle a droit, dans le cadre des dispositions prévues par la législation sur l’assurance-invalidité. Si la machinerie peut paraître complexe, les processus sont bien rodés et chaque rouage répond à une tâche déterminée pour s’assurer que nous disposions de toutes les informations exigées par la loi et pertinentes pour rendre une décision en toute connaissance de cause. Voici en mots et en images le parcours d’une décision AI, dès le moment où nous recevons une demande de prestations jusqu’à la communication de la décision et au règlement d’un éventuel contentieux, à supposer que la personne ne soit pas d’accord avec notre décision. La mission première de l’OAINE est de favoriser l’autonomie, au sens large, des personnes assurées. Pour y parvenir, nous œuvrons sur trois plans : le maintien en emploi de la personne malade ou accidentée, la réinsertion professionnelle à travers des mesures de réadaptation spécifiques ou, en dernier recours, le versement d’une rente d’invalidité. Viennent s’y ajouter des prestations telles que les moyens auxiliaires (p. ex. aménagement du domicile, appareillage acoustique), les mesures médicales (pour les jeunes) ainsi que les allocations pour impotent (API) et les contributions d’assistance (CDA). Centrale de compensation de la Confédération (CdC) Elle contrôle les codes tarifaires et libère le paiement des factures après validation par l’office AI. Caisses de compensation cantonales et professionnelles Elles calculent le montant des prestations et libèrent le paiement des rentes, des allocations pour impotents adultes et les indemnités journalières. Service de facturation OAINE Il contrôle les factures des prestations en nature (p. ex. moyens auxiliaires) et des prestations de réadaptation (p. ex. les frais de voyage), ainsi que les allocations pour impotents mineurs) et la contribution d’assistance. Ce contrôle porte sur la conformité de la facture par rapport à la décision AI ainsi que sur l’application de certains tarifs (Tarmed, etc.). Communication Elle sert à octroyer des prestations sans passer par une décision AI (procédure simplifiée). 8 9 10 Cellule de tri Elle établit le premier contact avec la personne assurée et recueille toutes les informations pertinentes pour comprendre la situation (p. ex. données médicales, situation financière). Elle attribue ensuite le dossier à un/e gestionnaire et/ou à un/e conseiller/-ère AI. Elle gère aussi la détection précoce afin de conseiller au mieux la personne assurée quant à l’utilité de déposer une demande de prestations AI. Secrétariat Il contrôle toutes les demandes déposées (signature, habilitation à déposer, etc.) et documente les rapports avec les tiers (médecins, APG, etc.). Il poursuit la procédure. Gestionnaire AI Il/elle examine le droit aux prestations en analysant la situation de la personne assurée. Pour cela, il peut recourir à des tiers internes (évaluateurs, médecins SMR, juristes) et externes (experts). Conseiller/-ère AI Il/elle soutient activement la personne assurée en matière de réadaptation en déterminant avec elle les mesures les plus adaptées à la situation. Pour les reclassements, il consulte le service juridique pour validation. Demande AI Lorsqu’un OAI reçoit une demande de prestations AI, il enregistre au moins le numéro NSS, le nom, le prénom et l’adresse de la personne assurée et vérifie s’il n’a pas déjà reçu une demande pour cettemême personne. Si c’est la première fois que la personne assurée présente une demande de prestations AI, il ouvre un nouveau dossier. En cas de nouvelle demande ou lorsqu’une détection précoce a déjà eu lieu, il enregistre la demande dans le dossier existant. Évaluateur/-trice Il/elle évalue l’impact de l’atteinte à la santé sur la tenue du ménage (enquête ménagère), sur les actes ordinaires de la vie (allocation pour impotent) et sur le besoin d’assistance (contribution d’assistance). Pour les travailleurs indépendants, il/elle évalue la perte économique. Médecin SMR Il/elle détermine les limitations fonctionnelles en lien avec les atteintes à la santé. Expert(s) externe(s) En cas de besoin, il/elle donne un avis médical externe sur les limitations fonctionnelles en lien avec les atteintes à la santé (expertises mono-, bi- ou pluridisciplinaires). Secteur juridique Les juristes de l’Office gèrent le contentieux, assurent la veille juridique, valident certaines prestations et se chargent de la lutte contre la fraude (LFA). Préavis/ projet de décision AI Il sert à annoncer la décision et accorde à la personne assurée un délai de trente jours pour faire valoir d’autres arguments si nécessaire. Décision AI Elle confirme le projet de décision à la fin du délai de trente jours.
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