Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical intermédiaire : Réadaptation professionnelle / Rente (002.099intNE) / (v. 08.2024 / f. 10.23)

Date de votre précédent rapport médical :

Activité habituelle de votre patient/e :

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

Rapport

1.	De quel manière l’état de santé a-t-il évolué depuis votre précédent rapport (voir date dans le sujet !) ?

L'état de santé…

☐ est-resté stationnaire	☐ s'est aggravé	☐ s'est amélioré

2.	Y a-t-il des changements dans les diagnostics ?

☐ Oui	☐ Non

Lesquels ont-ils une influence sur la capacité de travail ?

Depuis quand et dans quelle mesure ?

3.	Y a-t-il d’autres intervenants (médecins spécialistes, hôpitaux ou thérapeutes) ?

Nous vous prions de nous joindre des copies des rapports des hôpitaux ou des spécialistes en votre possession ou de nous les indiquer afin que nous puissions nous-mêmes les demander.

4.	A quelle fréquence voyez-vous le patient / la patiente actuellement ? Date de la dernière consultation ?

5.	Votre pronostic sur la capacité du travail du patient/de la patiente :

6.	Prochaines mesures que vous envisagez / votre plan de traitement (thérapies, opérations chirurgicales, médication) :

7.	Dans quel laps de temps peut-on s’attendre vraisemblablement à une stabilisation de l’état de santé ?

8.	Quelle est la capacité de travail dans l’activité habituelle (activité habituelle précisée en sujet !) ? Depuis ?

9.	Quelles sont les limitations fonctionnelles rencontrées par le patient / la patiente ?

10.	Quelle est la capacité de travail dans une activité strictement adaptée aux limitations fonctionnelles ? Depuis ?

Divers

Quels autres éléments pourraient entrer en ligne de compte dans l’évaluation de la situation de votre patient ? Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ?

Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :