Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical : Réadaptation professionnelle / Rente (002.099NE) / (v. 08.2024 / f.10.23)

Stade de la procédure

1.	Informations générales

1.1

Le traitement ambulatoire / hospitalier que vous avez dispensé a eu lieu…

du au

Date de la dernière consultation :

Des consultations ont été effectués précédemment par :

Des consultations ont été effectués à une date ultérieure par :

1.2

A quelle fréquence voyez-vous le patient / la patiente actuellement ?

1.3

Quelle est, jusqu’à aujourd'hui, l’évolution de l’incapacité de travail attestée médicalement (en pour cent) ?

%	de	à

Pour quelles activités avez-vous attesté une incapacité de travail ?

1.4

Y a-t-il d’autres intervenants (médecins spécialistes, hôpitaux ou thérapeutes) ?

Veuillez joindre les copies des rapports existants.

2.	Situation médicale

2.1

Antécédents médicaux et évolution de la situation du patient/de la patiente :

2.2

Situation et symptômes médicaux actuels :

2.3

Médication actuelle (y compris le dosage) :

2.4

Constats médicaux complets sur la base des examens que vous avez pratiqués :

2.5

Diagnostics ayant une incidence sur la capacité de travail :

(Pour les affections psychiatriques, veuillez indiquer le code CIM-10 ou DSM-5.)

Quand ces diagnostics ont-ils été posés ?

2.6

Diagnostics sans incidence sur la capacité de travail :

Quand ces diagnostics ont-ils été posés ?

2.7

Votre pronostic sur la capacité du travail du patient/de la patiente :

2.8

Prochaines mesures que vous envisagez / votre plan de traitement (thérapies, opérations chirurgicales, médication) :

3.	Situation professionnelle

3.1

Quelle est l’activité actuelle de votre patient / votre patiente ?

☐ Je ne suis pas en mesure de répondre à cette question.

3.2

Quelles sont les informations dont vous disposez sur la situation professionnelle de votre patient / votre patiente ?

☐ Aucune information.

3.3

A quelles exigences votre patient/patiente doit-il/elle faire face dans son activité professionnelle ?

(par exemple: effort physique / activité alternée / répétitive / fonction de cadre / travail par rotation d'équipes / travail en équipe / contact avec les clients, ou toute autre particularité.)

Au cas où vous disposez d’une description du poste, veuillez en joindre une copie.

☐ Je ne suis pas en mesure de répondre à cette question.

3.4

Existe-t-il des limitations fonctionnelles ?

Quels effets ont-elles sur l’activité que le patient a exercée jusqu’ici ?

Veuillez décrire les limitations fonctionnelles.

☐ Je ne suis pas en mesure de répondre à cette question.

3.5

Votre patient/votre patiente dispose-t-il/elle de ressources qui pourraient être utiles pour sa réinsertion ?

(par exemple: connaissances linguistiques / formations continues / activités de la vie quotidienne / activités bénévoles / hobbys / temps libre / contacts avec des amis / voyages.)

☐ Je ne suis pas en mesure de répondre à cette question.

3.6

Avez-vous des doutes quant à sa capacité de conduire ?

Lesquels ?

☐ Je ne suis pas en mesure de répondre à cette question.

4.	Potentiel de réadaptation

4.1

Combien d’heures de travail par jour peut-on raisonnablement attendre de votre patient/votre patiente dans l’activité qu’il/elle a exercée jusqu’ici ?

☐ Je ne suis pas en mesure de répondre à cette question.

4.2

Combien d’heures de travail par jour peut-on raisonnablement attendre de votre patient/votre patiente dans une activité qui tienne compte de l’atteinte à sa santé ?

4.3

Votre pronostic sur le potentiel de réadaptation du patient/de la patiente :

4.4

Quels sont les facteurs qui font obstacle à une réadaptation ?

4.5

Dans quelle mesure votre patient/votre patiente est-il/elle limité/e dans l’accomplissement des tâches ménagères ?

(Par ex.: tenue du ménage / préparation des repas / nettoyage / achats / lessive / prise en charge des enfants.)

☐ Je ne suis pas en mesure de répondre à cette question.

5.	Divers

Quels autres éléments pourraient entrer en ligne de compte dans l’évaluation de la situation de votre patient ? Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ?

Date :	Prénom, nom, adresse exacte (cabinet / hôpital+service) et signature du médecin (la signature sous forme électronique suffit) :

Annexes

Nous vous prions de joindre à l’attention de notre service médical des copies des rapports des hôpitaux ou des spécialistes en votre possession ou de nous les indiquer afin que nous puissions nous-mêmes les demander. Veuillez ne pas annexer vos documents originaux : les courriers reçus par l'Office AI sont numérisés dès réception et immédiatement détruits.