Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Expertise ORL >>>>>>>>Choisir<<<<<<<< (002.030NE) pour l'examen du droit. (v. 08.2024 / f.10.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

1.	Appareillage d’un enfant

☐ Oui	S’il s’agit d’un appareillage pour un enfant, nous vous prions d’établir un rapport libre et d’y joindre l’audiogramme tonal et vocal.

2.	Perte auditive et autres données

à droite en %	à gauche en %

Perte auditive selon l’audiogramme tonal
Perte auditive selon l’audiogramme tonal

2.1

Personnes assurées AI et bénéficiaires de droits acquis dès 18 ans

Perte auditive globale, valeur atteinte (en %) :	%
La valeur de seuil (min. 20 %) est atteinte :	☐ Oui	☐ Non
Activité lucrative ou accomplissement des travaux habituels :	☐ Oui	☐ Non

2.2

Personnes assurées en âge AVS

Perte auditive globale, valeur atteinte (en %) :	%
La valeur de seuil (min. 35 %) est atteinte :	☐ Oui	☐ Non

3.	Appareillage binaural

La différence de la perte auditive selon CPT-AMA entre la droite et la gauche se situe en-dessous de 30 % :	☐ Oui	☐ Non
La différence de la perte des distinctions au test de langage dans le silence entre la droite et la gauche se situe à moins de 50 % :	☐ Oui	☐ Non
La différence des niveaux de langage (50 % de compréhension des chiffres, à deux syllabes ou une syllabe) entre la droite et la gauche se situe à moins de 50 dB :	☐ Oui	☐ Non

Remarques complémentaires

Au moins 2 des 3 critères doivent être remplis et un déficit audiométrique mesurable doit être présent des deux côtés pour qu’un appareillage binaural soit indiqué.

Appareillage binaural ?	☐ Oui	☐ Non
Fourniture CROS ou BICROS ?	☐ Oui	☐ Non

4.	Cas spéciaux (seulement AI) avec une perte auditive binaurale entre 15 et 20%

En cas de perte totale de l’ouïe entre 15 et 20 % par une personne assurée AI selon le ch. 2.1 : droit à une prise en charge par l’AI si le critère 4.1 est rempli ou - au cas où celui-ci ne serait pas rempli - si le critère 4.2 l’est. Si le critère du chiffre 4.3 est rempli, le droit à une prise en charge d’un appareil monaural est ouvert.

4.1

Perte dans les aigus (les 3 critères doivent être remplis des deux côtés)

- PA à 500 Hz au plus 20 dB - PA à 2000 Hz au moins 30 dB - Augmentation PA de 1000 Hz sur 2000 Hz ou de 2000 Hz sur 4000 Hz au moins 30 dB	☐ Rempli	☐ Non rempli

4.2

Compréhension dans le bruit: SNR > 4 dB

À l’oreille à appareiller	☐ Rempli	☐ Non rempli

4.3

Surdité unilatérale

Perte auditive monaurale à l’oreille à appareiller > 25 %	☐ Rempli	☐ Non rempli

5.	Facteurs aggravants supplémentaires

(Seulement pour personnes assurées AI et bénéficiaires de droits acquis dès 18 ans)

Complications qui rendront vraisemblablement bien plus difficile l’adaptation

Handicap visuel majeur	☐ Oui	☐ Non
Handicaps qui limitent de manière significative l’utilisation des appareils	☐ Oui	☐ Non

Si oui, description du handicap

Complications audiologiques pour l’adaptation	☐ Oui	☐ Non

Si oui, description des complications

6.	Réappareillage anticipé

à droite	à gauche

L’adaptation de l’appareil (selon les données du fabricant ou au moyen de mesure) ne suffit actuellement plus dans les fréquences suivantes
Perte auditive dans l’audiogramme tonal	%	%
Perte auditive dans l’audiogramme vocal	%	%
Augmentation de la perte auditive globale en pourcents	%
L’augmentation de la perte auditive globale correspond à > 15 %	☐ Oui	☐ Non

Seulement pour les personnes avec au moins 60 % de perte auditive totale par rapport à la dernière expertise :

Augmentation de la perte auditive globale est > 10 %	☐ Oui	☐ Non
Type d'appareil (numéro METAS)

7.	Résumé d’anamnèse et état de l’audition (résultat)

Indications sur la cause et le début des problèmes d’audition et éventuelles indications sur le système d’appareil utilisé jusqu’à aujourd’hui

8.	Accident et maladie professionnelle

La diminution de l’ouïe est-elle en lien avec un accident, une maladie professionnelle reconnue ou un dommage de l’oreille couvert par l’assurance-militaire ?	☐ Oui	☐ Non
Si oui, le problème d’ouïe a-t-il été annoncé à l’assurance-accident, resp. militaire et examiné par l’assurance concernée selon ses conditions ?	☐ Oui	☐ Non

9.	Signature

Date :	Timbre et signature de l'expert / de l'experte :

Adresse exacte (cabinet/service)

10.	Annexes

Nous vous prions de joindre les copies des audiogrammes tonal et vocal. En cas de réappareillage anticipé, nous avons besoin, en plus, des audiogrammes tonal et vocal qui ont fondé les appareillages antérieurs. Veuillez ne pas annexer vos documents originaux : les courriers reçus par l'Office AI sont numérisés dès réception et immédiatement détruits.