Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Evaluation médico-dentaire (002.020NE) / (v. 08.2024 / f.10.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

Date de l'examen

1.	Dentition et mâchoires

1.1

Etat du développement des mâchoires

Recensement des dents

Le changement des dents de devant (incisives centrales permanentes) est-il terminé ?

☐ Oui	☐ Non

1.2

Conditions orthodontiques

Classe d'Angle	☐ I	☐ II	☐ III

Surplomb (mm)	Supraclusie	Overbite (mm)

☐ Oui

Béance occlusale verticale	☐ antérieure	☐ latérale	quelles dents ?
Articulation croisée	☐ antérieure	☐ latérale	quelles dents ?
Non-occlusion buccale	☐	quelles dents ?
Autres anomalies d’occlusion	☐	lesquelles ?

2.	Dents

2.1

Avez-vous trouvé les anomalies suivantes ?

☐ Agénésie (anodontia partialis / sous nombre). Quelles sont les dents manquantes ?
☐ Hyperodontie (hyperodontia / surnombre). De quelles dents surnuméraires s’agit-il ?

2.2

L’hyperodontie cause-t-elle…

☐ une déviation intramaxiliaire ou intramandibulaire (anomalie d’occlusion) qui nécessite un traitement au moyen d'appareils ? ☐ un déplacement de germes dentaires ?

2.3

Dysplasies dentaires

Quelles dents de la deuxième dentition sont-elles atteintes ?

3.	Langue

Y a-t-il une malformation ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, laquelle ?

4.	Face et crâne

4.1

Supposez-vous une anomalie du squelette ?

☐ Oui	☐ Non

4.2

Y a-t-il une malformation ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, laquelle ?

5.	Diagnostic

6.	Questions particulières

6.1

A votre avis, y a-t-il infirmité congénitale au sens de l’ordonnance sur les infirmités congénitales (OIC-DFI) ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, sous quel chiffre de l’ordonnance peut-on classer l’infirmité congénitale ?

6.2

Nom et adresse du/de la spécialiste en orthodontie reconnu/e par l’AI à qui est confié l’examen d’orthopédie dento-faciale en cas de soupçon de l’existence d’une infirmité congénitale au sens des numéros 208, 209, 210, 214 et 218 OIC.

Identité et adresse :

6.3

La personne assurée a-t-elle besoin d’un traitement dentaire pour guérir son infirmité congénitale ?

☐ Oui	☐ Non

Traitement

du au

6.4

Au cas où le traitement n’est pas effectué par vous-même, veuillez nous indiquer par qui (nom et adresse du/de la dentiste traitant/e)

7.	Remarques

8.	Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :

Examen d'orthopédie dento-faciale (002.021NE)) / (v. 08.2024 / f.10.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

Mandat

Nom et adresse du/de la spécialiste en orthopédie dento-faciale reconnu/e par l’AI chargé/e de continuer d’instruire la demande

☐ La personne assurée est informée que le/la spécialiste en orthopédie dento-faciale SSO pourra la convoquer en cas de nécessité pour l’instruction de la demande AI.

Annexes

☐ Formulaire "Examen médico-dentaire" (copie pour le/la spécialiste en orthopédie dento-faciale reconnu/e par l’AI. Facultatif : ☐ Modèles d’étude ☐ Orthopantomogramme ou état radiologique ☐ Autres documents (p.ex. anciens rapports du/de la spécialiste en orthopédie dento-faciale) :

Remarques

☐	Le/la dentiste soussigné/e désire recevoir les documents établis pour l’expertise AI

Signature

Date :	Timbre et signature du/de la dentiste qui demande l’examen :

Examen du droit aux prestations

1.	Résultats de l’enquête

L’examen médical de l’assuré était-il indispensable pour l’instruction de la demande ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, date ?

Les résultats figurant dans le formulaire "Examen médico-dentaire" sont-ils confirmés ?

☐ Oui	☐ Non

Compléments de l’état clinique et/ou du modèle d’étude

2.	Etat céphalométrique

Veuillez nous donner les valeurs d'angle mesurées, arrondies si nécessaire à la partie entière sans décimale.

Téléradiographie du

Angle ANB

Angle des bases (Spa-Spp/Me-Go)

3.	Diagnostic de la langue

Examen en vue de déterminer l’existence d’une macroglossie congénitale

Une réduction chirurgicale de la langue est-elle indiquée ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, quand ?

4.	Diagnostic

5.	Examen du droit aux prestations

A votre avis, y a-t-il une infirmité congénitale au sens de l’ordonnance sur les infirmités congénitales (OIC-DFI) ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, sous quel chiffre de l’ordonnance peut-on classer l’infirmité congénitale ?

Genre de traitement (orthodontique / chirurgical / reconstructif, etc.)

du au

Agent d’exécution

6.	Remarques

7.	Signature

Date :	Timbre et signature du/de la spécialiste en orthopédie dento-faciale reconnu par l’AI :

1.	Le spécialiste SSO en orthopédie dento-faciale envoie la copie directement au dentiste traitant en y joignant les documents qu’ils a reçus et ceux que le dentiste aurait éventuellement souhaités.

2.	Le spécialiste SSO en orthopédie dento-faciale est prié d'envoyer l’original en même temps que sa facture, sur formule AI, à l'Office cantonal AI.