Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical : Fauteuil roulant AVS (002.010ftrNE) / (v. 08.2024 / f.10.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

1.	L'atteinte à la santé est imputable à	☐ une maladie	☐ un accident

2.	L'état de santé	☐ est stationnaire	☐ va en s'aggravant	☐ va en s'améliorant

3.	L’usage d’un fauteuil roulant est

☐ indispensable	☐ recommandé	☐ facultatif

4.	Un fauteuil roulant est indiqué pour

☐ le long terme	☐ une convalescence	☐ une très courte période

Pour un usage

☐ quotidien	☐ fréquent mais irrégulier	☐ très peu fréquent

5.	Diagnostic

6.	L’assuré(e) a-t-il/elle besoin de l’aide d’autrui pour se mouvoir en fauteuil roulant ?

À l'intérieur	☐ Oui	☐ Non

À l'extérieur	☐ Oui	☐ Non

Indication médicale à un équipement spécial
pour fauteuil roulant

(ch. 2021 CMAV 01/2024)

Assuré (e): Nom, prénom	No d‘assuré 756.

Le soussigné / la soussignée, certifie qu’un fauteuil roulant simple n’est pas suffisant pour compenser les limitations fonctionnelles.

L’équipement spécial du fauteuil roulant est rendu nécessaire en raison des handicaps suivants :

Poids supérieur à 120 kg Poids :	Oui ☐	Non ☐
Taille supérieur à 185 cm ou inférieure à 150 cm Taille : cm	Oui ☐	Non ☐
Position assise autonome impossible (p.ex. absence de contrôle du tronc)	Oui ☐	Non ☐
Hémiplégie ou hémiparésie	Oui ☐	Non ☐
Tétraplégie ou tétraparésie	Oui ☐	Non ☐
Amputation ou contractures	Oui ☐	Non ☐

L’assuré(e) présente un risque aigu d’escarres :	Oui ☐	Non ☐

Un coussin anti-escarres est nécessaire :	Oui ☐	Non ☐

Remarques :

Date	Cachet et signature du médecin