Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical : Allocation pour impotent malvoyant (002.009mlvNE) / personnes handicapées de la vue (grave faiblesse de la vue selon les critères en vigueur dans l'AVS - AI) / (v. 08.2024 / f.10.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

Rapport

1.	Examen du	En traitement du	au

2.	Hospitalisation(s) : des séjours en établissement pour traitement(s) curatif(s) ont-ils été suivis ces 3 dernières années ou sont-ils prévus ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, veuillez les énumérer :

3.	Diagnostics (prière de souligner les principaux)

4.	4.	Quelle est la vision corrigée ddc ?	Si inférieure à 0,2, depuis quand ?

Œil gauche :
Œil droit :

5.	Existe-t-il une limitation bilatérale du champ visuel atteignant 10 degrés à partir du centre (20 degrés de diamètre horizontal) ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, depuis quand ?

6.	Existe-t-il d’autres atteintes du champ visuel (p. ex. pertes sectorielles ou en croissant, hémianopsies, scotome central) ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, lesquelles et depuis quand ?

7.	L'état de santé peut-il être amélioré par des mesures médicales ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, lesquelles ?

8.	L'impotence peut-elle être réduite par la remise de moyens auxiliaires appropriés ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, avec quels types de moyens auxiliaires ?

9.	L'état de santé de la personne assurée…

☐ est stationnaire	☐ est susceptible d'amélioration	☐ se détériore

Pronostic

10.	A votre connaissance, l'assuré(e) présente-t-il(elle) d'autres handicaps physiques ou sensoriels aggravant sa dépendance à autrui pour l'accomplissement des actes ordinaires de la vie ?

☐ Oui	☐ Non

Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :