Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical : Allocation pour impotent (002.009NE) / (v. 08.2024 / f.10.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

Rapport

1.	Examen du	En traitement du	au

2.	Hospitalisation(s) : des séjours en établissement pour traitement(s) curatif(s) ont-ils été suivis ces 3 dernières années ou sont-ils prévus ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, veuillez les énumérer :

3.	Diagnostics (prière de souligner les principaux)

4.	Les indications sur l'impotence mentionnées sur la demande d'impotence / formulaire de révision correspondent-elles à vos constatations ?

☐ Oui	☐ Non

Si non, en donner les motifs

5.	Symptômes médicaux / description de l'état de santé et des atteintes existantes

5.1	Atteintes physiques (types d'atteintes et effets)

5.2	Atteintes psychiques (types d'atteintes et effets)

5.3	Limitations cognitivo-intellectuelles (types de limitations et effets)

6.	L'état de santé peut-il être amélioré par des mesures médicales ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, lesquelles ?

7.	L'impotence peut-elle être réduite par la remise de moyens auxiliaires appropriés ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, avec quels types de moyens auxiliaires ?

8.	L'état de santé de la personne assurée…

☐ est stationnaire	☐ est susceptible d'amélioration	☐ se détériore

Pronostic

9.	Remarques

Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :