Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical : Fourniture de chaussures (002.008NE)	/ (v. 08.2024 / f.10.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI (vos réponses peuvent être faites sur une feuille annexe) :

Veuillez également répondre aux questions de la feuille annexée. Merci..

1.	Diagnostics (relatifs à la prise en charge) :	Existant depuis quand ?

2.	Questions générales au médecin

2.1	L'état de santé de la personne assurée :

☐ demeure identique	☐ est capable de s'améliorer	☐ se détériore

2.2	Un examen médical complémentaire est-il nécessaire ?

☐ Oui	☐ Non

3.	Données médicales

3.1	Traitement…

du au

3.2	Dernier examen le…

3.3	Anamnèse

3.4	Plaintes subjectives

3.5	Constatations objectives

3.6	Examens médicaux spécialisés

3.7	Thérapie / Pronostic

3.8	Pour quelle période des chaussures orthopédiques seront-elles nécessaires ?

3.9	La fourniture de chaussures spéciales est-elle nécessaire à la suite d'un accident ?

☐ Oui	☐ Non

L'accident a-t-il été causé par un tiers ?

☐ Oui	☐ Non

4.	Annexes

Nous vous prions de joindre à l’attention de notre service médical des copies des rapports des hôpitaux ou des spécialistes en votre possession ou de nous les indiquer afin que nous puissions nous-mêmes les demander. Veuillez ne pas annexer vos documents originaux : les courriers reçus par l'Office AI sont numérisés dès réception et immédiatement détruits.

En particulier, votre patient(e) a-t-il(elle) été soumis(e) à une ou plusieurs expertises ?

☐ Oui	☐ Non

Le cas échéant auprès de quel(s) médecin(s) et à l’instigation de quelle(s) institution(s) ?

Pouvez-vous SVP nous remettre les rapports établis ?

Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :

Numéro AVS : 756. ,

Rapport médical adressé à :

Annexe au rapport médical : Fourniture de chaussures (002.008NE) (veuillez observer les remarques indiquées en page suivante concernant le type de chaussures).

Questions complémentaires :

1.	Description des anomalies des pieds (dans la mesure du possible, veuillez joindre les radiographies ou copies de rapports radiologiques, le podogramme ou le contour du pied).

2.	Quelle est la différence de taille des jambes ou des pieds ?

3.	Dans quelle mesure le port de chaussures conventionnelles présente-t-il des difficultés ? Quelle en est la cause ?

4.	Y a-t-il une surcharge particulière sur les pieds dans la vie quotidienne ou professionnelle ? Les chaussures sont-elles particulièrement sollicitées dans l'un ou l'autre de ces domaines ? Si oui, dans quelle mesure et pourquoi ?

5.	Le port de chaussures de série munies de supports plantaires amovibles est-il suffisant ?

6.	Le port de chaussures de série de tailles différentes peut-il suffire à résoudre le problème ?

Si oui, veuillez indiquer les tailles de chaussures :

Gauche taille	Droite taille

7.	L'invalidité entraîne-t-elle une usure excessive des chaussures de série ? En d'autres termes, y a-t-il une utilisation accrue de chaussures pour des raisons médicales (par exemple, une hémiparésie spastique) ? Si oui, pourquoi ? (Si possible, description du schéma de la marche – justification de la marche pathologique)

Quelles parties de la chaussure s'usent ?

8.	Le port de chaussures de série munies de modifications orthopédiques est-il nécessaire ? Si oui, quel genre de modifications ?

9.	Des chaussures spéciales, éventuellement avec des modifications orthopédiques, sont-elles nécessaires ? Si oui, quel genre de modifications ?

10.	Des chaussures orthopédiques de série, éventuellement avec des modifications, sont-elles nécessaires ?

11.	Le port de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure est-il nécessaire ?

Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :

Remarques concernant les types de chaussures

Chaussures de série :

Les chaussures de série sont les chaussures que l'on trouve en confection. L'AI prend à sa charge les modifications onéreuses ou garantit une contribution financière en cas d'usure excessive due à l'invalidité.

Chaussures spéciales :

Les chaussures spéciales comprennent les chaussures de série fabriquées en confection munies d'éléments spéciaux visant à faciliter le déroulement, l'amortissement, la régulation ou la stabilisation, et qui sont donc destinées à soulager les déficits fonctionnels. Ces chaussures ne nécessitent généralement peu ou pas de corrections. Cette catégorie ne comprend pas (et aucune prestation n'est octroyée pour celles-ci) les chaussures de confort, les chaussures de série de haute qualité ainsi que les chaussures spéciales telles que chaussures de sport, pantoufles de gymnastique et de jogging, etc.

Chaussures orthopédiques de série :

Il s'agit d'un type de chaussures fabriquées en série, et qui sont disponibles sous forme semi-finie. Ces chaussures n'ont aucun lit plantaire. Celui-ci est donc fabriqué et monté individuellement par le bottier-orthopédiste diplômé. Une fois terminé, ce type de chaussure est assimilé à une chaussure sur mesure.