Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical complémentaire pour enfant assuré - atteinte psychiatrique-cognitive-neurologique (002.003pcnNE)	(v. 08.2024)

1.	Troubles du comportement avec déficience intellectuelle / retard mental congénital – ch. 403 OIC-DFI

Votre patient présente-t-il le type d'atteinte mentionné ci-dessus ?

☐ Oui, vous trouverez mes réponses ci-dessous.	☐ Non, il n'y a pas lieu de remplir ce chapitre du questionnaire.

1.1

Quels sont les troubles du comportement que votre patient présente ?

1.2

Quel est l’impact fonctionnel des troubles décrits dans la question 1.1 ?

1.3

Quel est le niveau de fonctionnement intellectuel de l’enfant (estimative clinique et/ou résultats tests QI) ?

1.4

Prière de joindre les rapports des investigations qui ont étayé ce diagnostic, s’ils existent (par exemple examen neuropsychologique, autres).

1.5

Remarque(s) :

2.	Troubles du spectre de l'autisme – ch. 405 OIC-DFI

Votre patient présente-t-il le type d'atteinte mentionné ci-dessus ?

☐ Oui, vous trouverez mes réponses ci-dessous.	☐ Non, il n'y a pas lieu de remplir ce chapitre du questionnaire.

2.1

2.1.1

Comment se manifeste / manifestait chez votre patient, s’il existe, le déficit persistant des interactions et de la communication dans tous les environnements ?

2.1.2

Comment se manifeste / manifestait chez votre patient, s’il existe, ce caractère restreint et répétitif…

2.1.2.1

… des comportements ?

2.1.2.2

… des intérêts et/ou des champs d’activités ?

2.1.2.3

… des particularités sensorielles ?

2.2

Prière de décrire comment ces symptômes entravent / limitent le fonctionnement de votre patient (sur les plans familial, social, scolaire, formation, intégration professionnelle) :

2.3

Quand le diagnostic de TSA a-t-il été posé pour la première fois et par qui ?

2.4

A partir de quand les symptômes ont-ils été observés ?

2.5

Avez-vous exclu d’autres pathologies psychiatriques ou neurologiques acquises dont les symptômes peuvent être similaires à un TSA sans en être un (par exemple : dépression, phase prodromique d’un trouble psychotique/psychose précoce, trouble anxieux, phobies diverses, PTSD, etc…) ? Prière je justifier brièvement votre réponse :

2.6

Prière de joindre les rapports des investigations qui ont étayé ce diagnostic, s’ils existent (par exemple examen neuropsychologique, ADOS/ADI-R, etc.).

2.7

Remarque(s) :

3.	Trouble de l'attention avec/sans hyperactivité (TDA/H) avec troubles associés et intelligence préservée – ch. 404 OIC-DFI

Votre patient présente-t-il le type d'atteinte mentionné ci-dessus ?

☐ Oui, vous trouverez mes réponses ci-dessous.	☐ Non, il n'y a pas lieu de remplir ce chapitre du questionnaire.

3.1

Comment se manifestent / manifestaient (que ce soit par des observations ou via des tests standardisés) chez votre patient avant le 9ème anniversaire les troubles…

3.1.1

… du comportement (au sens de troubles de l’humeur et des affects, troubles du contact / relations sociales, comportements d’opposition, agressivité, mensonge, comportements destructifs) ?

3.1.2

… des pulsions (au sens d’un excès ou déficit de dynamisme global, de propension à l’action) ?

3.1.3

… de la perception (au sens de déficits avérés de la vision / audition non complètement corrigés et avec impact fonctionnel persistant, problèmes de traitement central des stimuli visuels / auditifs / proprioceptifs / stéréognosiques / autres) ?

3.1.4

… de la concentration (au sens de l’attention soutenue, divisée, sélective, distractibilité) ?

3.1.5

… de la mémorisation (au sens de troubles de la mémoire à court terme, mémoire de travail, mémoire à long terme, capacité d’apprentissage) ?

3.2

Quel est le niveau de fonctionnement intellectuel de l’enfant (QI et méthode utilisé, estimative clinique si test de QI pas effectué ou estimé non valide) ?

3.3

Quand le diagnostic de déficit d’attention de l'enfant-a-t-il été posé ? Par qui ?

Prière de joindre les rapports disponibles.

3.4

Quand un traitement spécifique (médicamenteux et/ou non-médicamenteux) a-t-il été instauré pour la première fois ?

3.5

Est-ce que d’autres diagnostics neurologiques et/ou psychiques pouvant mimer un TDAH "neurodéveloppemental" ont été exclus ? Prière de justifier brièvement votre réponse :

3.6

Remarque(s) :

4.	Mesures médicales de réadaptation (art. 12 LAI)

4.1

Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) psychiatrique(s) ?

4.2

Quelles sont les troubles fonctionnels qui découlent du diagnostic et de ses symptômes, qui font l’objet du traitement ?

4.3

Quelle(s) mesure(s) médicale(s) avez-vous prescrit (par exemple psychothérapie, ergothérapie) et qui les dispense (nom et titre du thérapeute) ?

4.4

Quels sont les objectifs principaux de(s) la(les) mesure(s) médicale(s) demandée(s) ?

4.5

Si la mesure n’a pas encore débuté…

4.5.1

Quelle est la date prévue du début ?

4.5.2

Quelle est la fréquence souhaitée ?

4.5.3

Quelle est la durée estimée de la mesure ?

4.6

Si la mesure a déjà débuté…

4.6.1

Depuis quand la mesure est-elle en place (minimum mois/année) ?

4.6.2

Quelle est la fréquence ? Prière d’être précis et d’inclure des éventuels changements de fréquence si cela s’applique.

4.6.3

Si la mesure s’est déjà terminée, prière d’indiquer la date de la fin (minimum mois/année) ?

4.7

Quel est le pronostic en termes de fréquentation scolaire, de formation ou d’intégration dans le marché de travail (selon l’âge et étape de vie de votre patient) ?

4.8

Est-ce que la mesure médicale en question est de nature à améliorer de façon significative et durable le pronostic mentionné dans la question 4.7 ?

4.9

Prière de joindre les rapports d’évolution de l’état de santé si la psychothérapie est déjà en place.

4.10

Remarque(s) :

5.	Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :

Date :	Timbre et signature du thérapeute :