Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical (002.003NE) pour enfants assurés et jeunes adultes assurés à : (v. 08.2024 / f.01.24)

☐ Mesures médicales	☐ Moyens auxiliaires	☐ Mesures de réadaptation professionnelle

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

1.	Diagnostics

1.1

Diagnostics

En cas de maladies psychiatriques, prière de donner le code CIM 10 ou DSM-VI

Etabli pour la première fois le :

1.2

L’état de santé a-t-il des effets sur la fréquentation scolaire ou la formation professionnelle ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, de quelle façon et depuis quand ?

1.3

Y a-t-il une ou plusieurs infirmités congénitales selon l’OIC-DFI ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, chiffre(s)

1.4

L’état de santé de la personne assurée…

☐ demeure identique	☐ est capable de s'améliorer	☐ se détériore

1.5

Des mesures médicales peuvent-elles améliorer de manière substantielle une réadaptation ultérieure dans la vie active ?

☐ Oui	☐ Non

1.6

La personne assurée a-t-elle besoin d’un traitement/d’une thérapie ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, lequel/lesquels ? (Genre de thérapie)

1.7

La personne assurée a-t-elle besoin d’appareils de traitement ou de moyens auxiliaires ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui, lesquels ?

1.8

Impotence : y a-t-il un besoin d’aide supplémentaire ou de surveillance personnelle comparativement à une personne du même âge en bonne santé ?

☐ Oui	☐ Non

Si oui: veuillez justifier :

2.	Indications médicales

2.1

En traitement…

…du jusqu'au

2.2

Date du dernier examen

2.3

Anamnèse (évolution chronologique, thérapie suivie à ce jour, symptômes actuels)

2.4

Constat médical / symptômes médicaux

2.5

Pronostic

2.6

Examens réalisés par des médecins spécialistes

2.7

Plan de traitement (date de début / durée)

2.8

Avez-vous ordonné des mesures thérapeutiques en soins à domicile ?

☐ oui	☐ non

Si oui, lesquelles, à quel rythme et pour quelle durée, et par qui ?

3.	Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :

4.	Annexes

Nous vous prions de joindre à l’attention de notre service médical des copies des rapports des hôpitaux ou des spécialistes en votre possession ou de nous les indiquer afin que nous puissions nous-mêmes les demander. Veuillez ne pas annexer vos documents originaux : les courriers reçus par l'Office AI sont numérisés dès réception et immédiatement détruits.