Numéro AVS : 756. (A rappeler dans toute correspondance)

,	Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Neuchâtel Rue Chandigarh 2 Case postale 1209 2301 La Chaux-de-Fonds
N/réf : / Tel. : V/réf :

Date de la demande de rapport :

Rapport médical adressé à :

Rapport médical : Moyens auxiliaires (002.002/010NE) / (v. 08.2024 / f.11.23)

Question(s) complémentaire(s) de l'Office AI

(vos réponses peuvent être faites au point 4.1 ou sur une feuille annexe) :

Aucune question complémentaire de l'Office AI.

1.	Diagnostics

Existant depuis quand ?

2.	Données médicales

2.1

Date du dernier examen

2.2

Anamnèse (évolution chronologique, thérapie suivie à ce jour, symptômes actuels)

2.3

Constat médical

2.4

Traitements appliqués jusqu’ici / pronostics

2.5

Pour quelle période ce moyen auxiliaire sera-t-il nécessaire ?

2.6

Le moyen auxiliaire est-il nécessaire en raison d'un accident ?

☐ Oui	☐ Non

Celui-ci a-t-il été causé par un tiers ?

☐ Oui	☐ Non

3.	Signature

Date :	Timbre et signature du médecin :

4.	Annexes

Nous vous prions de joindre à l’attention de notre service médical des copies des rapports des hôpitaux ou des spécialistes en votre possession ou de nous les indiquer afin que nous puissions nous-mêmes les demander. Veuillez ne pas annexer vos documents originaux : les courriers reçus par l'Office AI sont numérisés dès réception et immédiatement détruits.

4.1

Remarques, compléments d'information, réponses à des questions particulières :